Formularz zgłoszeniowy

•	Formularz  zgłoszenia dziecka do Niepublicznego żłobka  Integra SportArt/ Edumi prosimy składać w siedzibie Tychy 43-100 Żłobek 1- ul.. Burschego 2, Żłobek 2- Arctowskiego 3b oraz Żłobek 3- Plac Świętej Anny 1c, od poniedziałku do piątku w godzinach od 9:00 do 17:00 lub emailem biuro@zlobeksportart.pl. Tel. Do kontaktu Dyrekcja 570 011 355, Żłobek 1 – 792 391 441, Żłobek 2 – 533 327 716, Żłobek 3 – 533 343 845.
•	Po dostarczeniu  poniższego formularza zgłoszeniowego Rodzice otrzymują informację o dostępności wolnego miejsca czy terminie podpisania umowy.
•	Formularz  zgłoszeniowy dziecka w formie papierowej dostępny w żłobku Burschego 2,Arctowskiego 3b, Plac Świętej Anny 1c  oraz na stronie: www przedszkolesportart.pl zakładka żłobek rekrutacja 
•	Termin złożenia Formularza zgłoszenia dziecka decyduje o miejscu na liście dzieci ubiegających się o przyjęcie do żłobka. 
•	Rekrutacja dzieci do żłobka odbywa się w każdym miesiącu roku w miarę istnienia wolnych miejsc.
•	Do Żłobka przyjmowane są dzieci zamieszkałe w Tychach 
 
DANE  O DZIECKU/RODZINIE
Miesiąc i rok od którego dziecko ma przebywać w żłobku……………………………………………………….
Imiona i nazwisko: ...................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:........................................................................................................................
Nr pesel : .................................................................................................................................................... Zameldowany/a  na  pobyt stały z  dzieckiem : 
………….............................................................................................................................................................

Zamieszkały/a z dzieckiem  (na podstawie oświadczenia )
.......................................................................................................................................................................
 
DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA

Choroby przewlekł, alergie (potwierdzone zaś .lekarskim), wady rozwojowe, stosowana dieta
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rozwój psychoruchowy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Niepełnosprawność dziecka TAK/NIE   (na podstawie dok. uwierzytelniającego)
Wielodzietność rodziny dziecka TAK/NIE  (na podstawie dok. uwierzytelniającego)

………………………………………………………………………………………….
(liczba ,wiek rodzeństwa)
Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie TAK/NIE  (na podstawie dok. uwierzytelniającego) 
Szczepienia dziecka TAK/NIE (na podstawie oświadczenia )
*Odpowiednie zaznacz kółkiem 

DANE KONTAKTOWE RODZICÓW /OPIEKUNÓW/PRAWNYCH

Imię i nazwisko Matki/Opiekuna prawnego…………………………………………………….
Data urodzenia,pesel…………………………………………………………………………….                               
  Tel. komórkowy: ........................................................................................................................   
  E-mail:………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko Ojca/Opiekuna prawnego …………………………………………………….. 
Data urodzenia,pesel……………………………………………………………………………                                   
  Tel. komórkowy:........................................................................................................................                 
    E-mail: .....................................................................................................................................

MIEJSCE PRACY /NAUKI  RODZICÓW/ OPIEKUNÓW/PRAWNYCH

    Matki:
Nawa firmy:………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
Ojca 
Nazwa firmy:……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
Inne ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….      

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym dziecka Żłobek Integra SportArt do  przeprowadzenia procesu rekrutacji  zgodnie z  Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

............................................................
 data i podpis rodzica / prawnego opiekuna

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA 
ORAZ RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA 
PROCESIE REKRUTACJI DO ŻŁOBKA/ PRZEDSZKOLA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) zwanego dalej Rozporządzeniem RODO, informuję, iż:
•	Administratorem danych osobowych jest SPORTART Paweł Janas z siedzibą w Tychach (43-100) przy                     ul. Arctowskiego 1d, adres e-mail: biuro@przedszkolesportart.pl.
•	Pani/ Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/ Pana dziecka będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do przedszkola na podstawie art. 150 i 151 ustawa z dnia 14 grudnia           2016 r. prawo oświatowe i ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty oraz rekrutacji do żłobka na podstawie ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi do lat 3.
•	Pani/ Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/ Pana dziecka będą przetwarzane przez czas uczęszczania dziecka do placówki, lub przez okres 1 roku w przypadku nieprzyjęcia do placówki.
•	Odbiorcami Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka będą instytucje i organy upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty współpracujące z Administratorem świadczące usługi prawne, doradcze, księgowo- finansowe, informatyczne i IT.
•	Pani/ Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/ Pana dziecka nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
•	Przysługuje Pani/ Panu prawo do:
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	usunięcia Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	ograniczenia przetwarzania Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	dostępu do Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	sprostowania Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	przeniesienia Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	złożenia skargi na przetwarzanie Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (dane kontaktowe: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, e-mail: kancelaria@uodo.gov.pl).
•	Podanie Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka jest wymogiem ustawowym a konsekwencją ich niepodania jest brak możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji prowadzącej do zawarcia umowy na podstawie której przedszkole i żłobek świadczy usługi dydaktyczno– opiekuńcze.
•	Pani/ Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/ Pana dziecka nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w szczególności nie będą podlegały profilowaniu.

............................................................
 data i podpis rodzica / prawnego opiekuna

       

                                 INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
ORAZ RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) zwanego dalej Rozporządzeniem RODO, informuję, iż:
•	Administratorem danych osobowych jest SPORTART Paweł Janas z siedzibą w Tychach (43-100) przy ul. Arctowskiego 1d, adres e-mail: biuro@zlobeksportart.pl.
•	Pani/ Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/ Pana dziecka będą przetwarzane w następujących celach:
•	działań związanych z realizacją celów marketingowych i reklamowych na podstawie udzielonej zgody (art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia RODO) zgodnie z art. 81 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 2019, poz. 1231);
•	przyjęcia dziecka do żłobka, realizacji zadań opiekuńczo wychowawczych, ewidencji czasu pobytu i innych zadań określonych w Ustawie  z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece na dziećmi w wieku do lat 3 (art. 6 ust. 1 lit. c  RODO, art. 9 ust. 2 lit. h RODO).
•	zapewnienia bezpieczeństwa uczniów, pracowników i ochrony mienia poprzez stosowanie monitoringu wizyjnego zgodnie z art. 222 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy.
•	Pani/ Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/ Pana dziecka będą przetwarzane do czasu zakończenia umowy, a następnie przez okres wymagany przez przepisy prawa i/ lub w celu ustalenia, obrony i dochodzenia roszczeń.
•	Odbiorcami Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka będą instytucje i organy upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty współpracujące z Administratorem świadczące usługi prawne, doradcze, księgowo- finansowe, bankowe, informatyczne i IT.
•	Pani/ Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/ Pana dziecka nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
•	Przysługuje Pani/ Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka jeśli przetwarzanie odbywa się na podstawie udzielonej zgody. Skorzystanie z prawa do wycofania zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu jej wycofania.
•	Przysługuje Pani/ Panu prawo do:
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	usunięcia Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	ograniczenia przetwarzania Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	dostępu do Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	sprostowania Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	przeniesienia Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka;
•	złożenia skargi na przetwarzanie Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (dane kontaktowe: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, e-mail: kancelaria@uodo.gov.pl).
•	Podanie Pani/ Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/ Pana dziecka jest dobrowolne jednak konsekwencją ich niepodania jest brak możliwości zawarcia umowy na podstawie której żłobek świadczy usługi dydaktyczno – opiekuńcze.
•	Pani/ Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/ Pana dziecka nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w szczególności nie będą podlegały profilowaniu.

............................................................
 data i podpis rodzica / prawnego opiekuna